CAT
CAS
 » Espacio colegial » Registro de clínicas » Historia clínica y consentimiento informado

Historia clínica y consentimiento informado

Definición 

La historia clínica es el proceso que, generado en el ámbito de la relación dentista-paciente, tiene por objeto aportar todos los datos pato-biográficos de importancia para el paciente, descubiertos e interpretados por el dentista, y que son considerados relevantes para establecer un diagnóstico e instaurar una terapia. 

Contenido 

El dentista tiene el deber de elaborar una historia clínica y mantenerla actualizada. Como mínimo tiene que contener: nombre y apellidos del paciente en todas las páginas, anamnesis (apreciaciones e información del paciente sobre su propia salud), fecha de cada acto médico clínico- asistencial, nombre del profesional y firma del mismo.

La historia clínica se tiene que conservar durante el tiempo que el dentista considere oportuno y como mínimo el previsto en la ley.

Al respecto hay que decir que, de acuerdo con lo establecido por el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, de ámbito estatal, se tiene que conservar la documentación clínica como mínimo cinco años, contados desde la fecha de cada proceso asistencial

A pesar de esta norma general, la Ley 16/2010, de 3 de junio, de modificación de la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud, establece que de la historia clínica tiene que conservarse, junto con los datos de identificación del paciente, como mínimo durante quince años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, la siguiente documentación:

  1. a) Los documentos de consentimiento informado.
  2. b) Los informes de alta.
  3. c) Los informes quirúrgicos.
  4. d) Los datos relativos a la anestesia.
  5. i) Los informes de exploraciones complementarias.
  6. f) Los informes de necropsia.
  7. g) Los informes de anatomía patológica.

* Este plazo de 15 años solo afecta a esta documentación específica en concreto y de manera exclusiva. El resto de documentación y material como pueden ser moldes, fotos o cualquier otro, como radiografías u ortopantomografías, se tienen que conservar 5 años.    

Publicación 

La publicación o presentación de datos de la historia clínica garantizará el derecho a la intimidad del paciente y requerirá siempre la previa autorización expresa y, preferentemente escrita, del paciente o de la autoridad judicial. 

Transmisión 

A petición del paciente, el dentista tendrá que entregar a aquel o a otro compañero indicado por él los datos que necesita para su actuación profesional. 

Derechos del paciente respecto a su historia clínica

El paciente tiene derecho a tener y recuperar su historia clínica ante cualquier supuesto, tal como hacer una queja, un cambio de dentista o de clínica dental o cualquier incidencia.

El paciente tiene derecho a recuperar su historia clínica completa y en la que se recoja toda la información sobre las actuaciones clínicas y actos médicos y sanitarios que se le han practicado.

La historia clínica tiene que ser integrada y única, incorporando toda la información que será siempre veraz y actualizada, incluyendo los datos de identificación del paciente y de la asistencia.

El paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica, así como a obtener una copia de los datos que aparezcan o en su caso, un informe detallado del contenido omitiendo, si es el caso, las apreciaciones subjetivas que el dentista ha hecho sobre el paciente.

A la clínica dental le corresponde regular el procedimiento para garantizar el acceso. El paciente tiene derecho a conocer este procedimiento.

El derecho de los pacientes al acceso a la documentación de su historia clínica nunca podrá ser en perjuicio de terceros ni del derecho de los profesionales que hayan intervenido en su elaboración. Estos podrán invocar la reserva de sus observaciones o apreciaciones.

Este derecho se puede ejercer por representación, siempre que ésta se acredite debidamente. 

Consentimiento informado

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestado en pleno uso de sus facultades y después de recibir la información adecuada, para que se lleve a cabo una actuación médica relativa a su salud.

El consentimiento se tiene que dar por escrito en los casos de intervenciones dentales, procedimientos diagnósticos invasivos y, en general, cuando se llevan a cabo procedimientos que comportan riesgos y molestias previsibles para el paciente.

El dentista responsable del paciente es quien le tiene que informar. Si el paciente manifiesta expresamente que no quiere ser informado, hay que respetar su voluntad, pero hay que dejar constancia documental de esta voluntad. En este sentido, hará falta que firme, en todo caso, pero diciendo que no quiere ser informado.

Quien tiene que dar el consentimiento es el propio paciente, pero lo tendrán que dar sus representantes, familiares o personas vinculadas:

  • Cuando el paciente no tenga capacidad para comprender la información por su estado.
  • Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
  • Cuando el paciente menor de edad no sea capaz de comprender el alcance de la actuación sobre su salud. A pesar de ello, habrá que oír su opinión si es mayor de 12 años.

 

El consentimiento informado lo es a un tratamiento y a los posibles riesgos y molestias que comporta, hay que dejar claro que no es en general una eximente de responsabilidad por parte del profesional dentista verso el paciente

El documento de consentimiento informado sirve como un medio de prueba de que el dentista ha garantizado al paciente su derecho de expresar la autonomía de su voluntad personal y el derecho de decisión sobre su salud bucodental. Por lo tanto, no actuará sin tener este documento firmado por el paciente (o su representante) porque no puede tratar a ningún paciente sin su autorización previa estando informado sobre su tratamiento.

El documento de consentimiento informado siempre cumplirá con la exigencia de dejar constancia escrita de la explicación que ha facilitado al paciente a fin y efecto que este emita un consentimiento válido en relación con las decisiones clínicas que se le aplican

Así pues, tiene el efecto jurídico de trasladar la responsabilidad al paciente y, por lo tanto, determina la obligación de este de tener que soportar los daños que se le deriven por la aparición de cualquier hecho o circunstancia asistencial previsible pero inevitable ligada a su tratamiento o a la intervención. Hace falta el consentimiento informado acreditando que el paciente es consciente de la posibilidad de que puede sufrir estos daños.

El contenido del documento de consentimiento informado tiene que incorporar los riesgos típicos del tratamiento, así como las molestias y posibles efectos secundarios

La información tiene que ampliarse al máximo cuando la intervención médica tiene una finalidad no curativa, o cuando la relación entre los beneficios que esperan obtenerse, y los riesgos de la intervención, son similares.

En el resto de situaciones, los requerimientos de extensión y contenido de la información se relativizan proporcionalmente a la necesidad clínica de la intervención.

Resulta imprescindible que toda la información se exprese y se redacte en un lenguaje asequible para el paciente. El uso de porcentajes numéricos en la expresión de los riesgos puede no ser recomendable, porque para las personas no habituadas a este lenguaje, la información puede llevar a confusión.

Hay que incorporar el consentimiento informado a la historia clínica del paciente, siendo recomendable que los dentistas adquieran el hábito de incluir también los comentarios y anotaciones sobre las conversaciones que tienen con sus pacientes, puesto que estas notas tienen valor de prueba a efectos jurídicos.

Consejos para que el documento de consentimiento informado tenga todos los requerimientos legales de validez.

 

Se pueden descargar los modelos publicados en la web del COEC y, una vez incorporados en el ordenador personal del dentista, adaptarlos a las características de la clínica dental y personalizarlos para cada uno de los pacientes. Es mejor no utilizar impresos o fotocopias.

Una vez individualizado el texto para cada paciente y por el tratamiento a practicar es aconsejable complementar el contenido a la vista de los datos de la historia clínica correspondiente

El documento de consentimiento informado, en ningún caso, podrá incluir cláusulas de exoneración de la responsabilidad del dentista.

 

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedIn
Buscador de Colegiados
Buscador de Clínicas
Buscador de Sociedades Profesionales
Área Privada Colegial
Bolsa de Trabajo
Clínicas y Material Odontológico: Compra, venta, alquiler y traspaso
Observatorio de la Publicidad
Trabajar en el extranjero - Guía DIP
Ventanilla Única de Dentistas
Solicitud de usuario RIDO