Com abordar un pacient amb càncer de cap i coll des de l’odontologia

Des de fa uns quants anys, els càncers de cap i coll suposen un percentatge entre el 4 i el 9% dels tumors malignes en funció dels estudis. Es presentaven en un percentatge més elevat en pacients amb hàbits tòxics com el consum de tabac o alcohol. Però en els últims anys aquesta tendència està canviant, i tot i que el tabac i l’alcohol continuen sent els principals factors de risc, la incidència del virus del papil·loma humà està fent que apareguin més casos en pacients més joves i que no tenen consums tòxics com els descrits anteriorment. És un canvi molt important que s’ha de tenir en compte.

 

Tot i que les noves tècniques de radioteràpia permeten cada vegada més reduir les dosis a les quals se sotmeten els pacients i focalitzar el tractament a les zones afectades, el seu ús en els tumors de cap i coll segueix ocasionant afectacions a nivell odontològic. Conèixer-les és important per saber-les gestionar i prendre les mesures necessàries que ajudin a minimitzar les conseqüències de la radioteràpia.

 

La radioteràpia no només afecta les dents, sinó que té un impacte en tot el sistema estomatognàtic. D’aquesta manera, també pot tenir repercussió en altres estructures com les genives, les glàndules salivals o la mucosa oral. Tot i que aquests efectes adversos depenen molt de les dosis emprades, l’estat inicial en què es trobi la boca del pacient també hi influirà, de manera que una revisió en profunditat abans d’iniciar el tractament està absolutament indicada.

 

La importància d’un bon estat inicial

 

“Tots els estudis diuen que la radioteràpia pot empitjorar l’estat de la dentició, sobretot depenent de la situació prèvia, i és una cosa que veiem a la pràctica clínica. Un pacient amb un estat bucodental correcte, que no té periodontitis ni càries, que fa les pertinents revisions bucodentals i visites anuals a l’odontòleg, simplement té toxicitat dental, ja que partim d’un bon estat de salut dental previ”, explica la Dra. Isabel Planas, radioterapeuta a l’Institut Català d’Oncologia (ICO) de l’Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.

 

Per tant, una revisió odontològica prèvia resulta imprescindible per, d’aquesta manera, identificar problemes que puguin sorgir després i prendre les mesures necessàries per minimitzar-los o fins i tot evitar-los. “Així es poden dur a terme intervencions necessàries amb el temps d’antelació que sigui necessari. Per exemple, hi ha protocols que marquen, com en les extraccions, que s’ha de deixar passar un temps mínim de quatre setmanes des que es realitzen fins a l’inici del tractament amb radioteràpia”, explica el Dr. Ventura Menardia, odontòleg i director de la Clínica Odontològica Solidària del COEC.

 

“Si algun pacient presenta una peça dental amb problemes o una mala higiene dental, és important poder actuar abans d’iniciar el tractament. D’aquesta manera milloraran els resultats. Però tan important és fer aquest estudi previ com, després, dur a terme un seguiment per veure com el pacient va responent a la radioteràpia”, afegeix la Dra. Planas.

 

En cas que el pacient presenti algun implant o pròtesi, això pot suposar una dificultat, ja que en tractar-se normalment de peces metàl·liques pot fer que la radiació les escalfi i es produeixin efectes col·laterals. “Els implants no els extraiem, tot i que òbviament dificulten el treball. Les pròtesis sí que els recomanem que només les facin servir per menjar”, explica la Dra. Isabel Planas, coincidint en això últim amb el Dr. Menardia: “Durant un temps val més que no les facin servir excepte en casos necessaris, ja que la mucosa queda tan afectada que els poden ocasionar danys i ferides amb una curació més tòrpida i dubtosa”.

 

També és recomanable un abordatge inicial per part d’especialistes en psicooncologia, que tenen en compte les característiques pròpies dels pacients de càncer de cap i coll. “L’impacte emocional es dona en totes les persones amb un diagnòstic recent de càncer. Però és cert que en aquests pacients hi ha certs temes que segur que haurem de tractar. El dolor, els problemes amb el menjar o els trastorns de la parla en són alguns. Però també l’alteració de la imatge corporal, ja que és una zona que es veu molt i és complicat de dissimular”, explica la Dra. Milagros Bàrez, psicòloga clínica de la Unitat de Psicooncologia de l’ICO.

 

Un altre aspecte clau que també cal valorar abans d’iniciar els tractaments de radioteràpia és el dels hàbits. Tant acabar amb els que són poc saludables i tenen un gran impacte en la salut bucodental, com pot ser el tabac o el consum d’alcohol, com adquirir els que siguin necessaris per cuidar millor la salut en general i la boca en particular. Aquí, el treball conjunt de l’odontòleg i el psicòleg és fonamental per aconseguir el millor resultat. El primer aporta les pautes necessàries per millorar la higiene bucal, i el segon ajuda a aconseguir adoptar aquests bons hàbits i desterrar els dolents. “També és important tenir en compte el possible sentiment de culpa que el pacient pot desenvolupar, en interpretar d’alguna manera que s’ha provocat o ha tingut a veure amb l’aparició del tumor”, afegeix la Dra. Milagros Bàrez.

 

Efectes de la radioteràpia

 

Quan s’inicia el tractament, cal tenir en compte que la radioteràpia pot afectar les diferents estructures del sistema estomatognàtic. D’aquesta manera es vigila l’aparició de possibles efectes secundaris i es poden prendre les mesures oportunes amb l’objectiu de pal·liar-los quan es presentin. Una de les principals afectacions és la relacionada amb les glàndules salivals.

 

Encara que s’intenta que la dosi que afecta la paròtide sigui el més baixa possible, no és estrany que la seva funció es pugui arribar a veure afectada i s’acabi produint una xerostomia o sequedat de boca, que pot provocar altres problemes associats com mucositis o infeccions oportunistes. “Intentar salvaguardar la funció de la glàndula salival és molt important tant per mantenir un pH adequat a la boca i contrarestar les infeccions bacterianes o micòtiques com per a la masticació i la deglució dels aliments”, explica la Dra. Planas.

 

No obstant això, si la dosi és prou alta la glàndula salival es necrosarà i deixarà de funcionar o produirà una saliva incompetent, per ser massa espessa, tot i els esforços que s’esmercin a evitar-ho. “Però tenim mecanismes que ens poden ajudar a gestionar aquest efecte secundari, com l’ús de saliva artificial o d’alguns fàrmacs que ajuden que quan la glàndula salival perd funció i no queda totalment inactivada pugui millorar una mica”, comenta el Dr. Ventura Menardia.

 

Pel que fa a les genives, es produeix també un increment de la malaltia periodontal que pot arribar a produir la pèrdua de peces dentals i altres problemes associats, com comenta el Dr. Ventura Menardia: “Es poden produir abscessos periodontals molt severs que poden obligar-nos a aturar la radioteràpia per poder-los tractar, fet que pot disminuir l’èxit del tractament del càncer. Cal tenir en compte que aquestes infeccions també suposen un risc vital per al pacient. D’aquí ve la importància d’una bona revisió prèvia”.

 

L’esmalt de les dents també es veu afectat, de manera que les càries són molt més freqüents i agressives. En aquest cas, l’ús de dentifricis amb un contingut alt de fluor pot ajudar a gestionar aquest efecte advers, així com fluoritzacions de les dents. “I en els ossos és possible que es produeixi una osteoradionecrosi, que comporta un risc vital per al pacient i que es pot generar de forma espontània. Per això és important fixar-se en totes les estructures, i no només en les dents”, afegeix el Dr. Ventura Menardia.

 

Durant el tractament segueix sent important el paper del psicooncòleg. Alguns pacients poden aïllar-se per causa d’aquests efectes secundaris. L’increment del dolor en una zona tan innervada com és la boca pot acabar generant problemes a l’hora de menjar, i això acaba afectant la vida social del malalt. “Molts pacients associen el fet de quedar amb amics o familiars amb sortir a dinar o sopar. Com que això deixa de ser una activitat gratificant, s’aïllen. Aleshores és important fer-los entendre la part lúdica d’aquestes relacions i ajudar-los a enfocar això d’una forma en què el menjar no sigui necessàriament el centre de la trobada”, comenta la Dra. Milagros Bàrez.

 

La pèrdua de peces dentals o la manca de salivació poden afectar també la parla, un altre factor que podria propiciar l’aïllament del pacient. Aquí, doncs, el psicooncòleg té una altra gran feina al davant, com assenyala la Dra. Bàrez. “Cal treballar molt l’autoestima perquè el pacient mantingui els seus contactes o fins i tot pugui fer nous amics. És molt important que la persona es pugui seguir integrada en el seu context, ja que si entra en depressió, perd energia i motivació. I això pot acabar tenint un efecte en la seva capacitat per millorar”.

 

Conseqüències un cop acabat el tractament

 

Molts dels efectes secundaris que produeix la radioteràpia no desapareixen quan el tractament finalitza, sinó que seran seqüeles que el pacient haurà d’aprendre a suportar la resta de la seva vida. Aquest és el cas, per exemple, de les glàndules salivals, que un cop necrosades no es poden recuperar. Altres efectes com la pèrdua de peces dentals sí que poden solucionar-se amb nous implants o pròtesis: “El que passa és que per a aquestes rehabilitacions val més esperar que s’acabi la radioteràpia. Tant perquè la zona no estigui tan sensible com perquè es poden produir canvis a nivell físic de la zona de mandíbula que poden afectar la col·locació de les pròtesis o els implants”, explica la Dra. Isabel Planas.

 

Molts hàbits s’hauran de canviar de forma definitiva, sobretot a l’hora de menjar. “Evidentment, tots els hàbits tòxics s’hauran eliminar, és a dir, deixar de fumar i de beure alcohol, i altres hauran d’abandonar-se. Alguns aliments àcids com el tomàquet, la pinya o el vinagre també és possible que s’hagin de reduir, perquè poden ocasionar dolor”, explica el Dr. Ventura Menardia.

 

Aquí és on el paper del psicooncòleg adquireix més transcendència: “Malgrat que durant tot el procés és important la nostra feina, una vegada que es recuperen de la malaltia la nostra tasca és útil per ajudar a suportar moltes de les seqüeles derivades tant del tumor com de la radioteràpia”, comenta la Dra. Milagros Bàrez, que apunta també el treball que cal fer per controlar el temor que la malaltia pugui reaparèixer.

 

“El que intentem és que la persona se centri i es focalitzi més en allò que conserva i no tant en el que ha perdut. Aquest és un treball que hem de fer no només amb el pacient, sinó també amb la família, i en què de vegades és necessari fins i tot recórrer a altres professionals de la salut mental, com poden ser els psiquiatres”, finalitza la Dra. Bàrez.