CAT
CAS
 » Espai col·legial » Registre de clíniques » Història clínica i consentiment informat

Història clínica i consentiment informat

Definició

La història clínica és el procés que, generat en l’àmbit de la relació dentista-pacient, té per objecte aportar totes les dades pato-biogràfiques d’importància per al pacient, descobertes i interpretades pel dentista, i que són considerades rellevants per establir un diagnòstic i instaurar una teràpia. 

Contingut

El dentista té el deure d’elaborar una història clínica i mantenir-la actualitzada. Com a mínim ha de contenir: nom i cognoms del pacient a totes les pàgines, anamnesis (apreciacions i informació del pacient sobre la seva pròpia salut) , data de cada acte mèdic clínic- assistencial, nom del professional i signatura del mateix.

La història clínica s’ha de conservar durant el temps que el dentista consideri oportú i com a mínim el previst a la llei.

Al respecte val a dir que, d’acord amb l’establert pel Decret 38/2012, de 13 de març, sobre història clínica i drets i obligacions de pacients i professionals de la salut en matèria de documentació clínica, d’àmbit estatal, s’ha de conservar la documentació clínica com a mínim cinc anys, comptats des de la data de cada procés assistencial.

Malgrat aquesta norma general, la Llei 16/2010, del 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent a la salut, estableix que de la història clínica ha de conservar-se, juntament amb les dades d’identificació del pacient, com a mínim durant quinze anys des de la data d’alta de cada procés assistencial, la següent documentació:

  1. a) Els fulls de consentiment informat.
  2. b) Els informes d’alta.
  3. c) Els informes quirúrgics.
  4. d) Les dades relatives a l’anestèsia.
  5. i) Els informes d’exploracions complementàries.
  6. f) Els informes de necròpsia.
  7. g) Els informes d’anatomia patològica.

* Aquest termini de 15 anys només afecta a aquesta documentació específica en concret i de manera exclusiva. La resta de documentació i material com poden ser motllos, fotos o qualsevol altre, com a radiografies o bé ortopantomografies s’ha de conservar 5 anys.    

Publicació

La publicació o presentació de dades de la història clínica garantirà el dret a la intimitat del pacient i requerirà sempre la prèvia autorització expressa i, preferentment escrita, del pacient o de l’autoritat judicial. 

Transmissió

A petició del pacient, el dentista haurà de lliurar a ell mateix o un altre company indicat per aquell les dades que necessiti per a la seva actuació professional. 

Drets del pacient respecte a la seva història clínica 

El pacient té dret a tenir i a recuperar la seva història clínica davant de qualsevol supòsit, tals com fer una queixa, un canvi de dentista o de clínica dental o qualsevol incidència.

El pacient té dret a recuperar la seva història clínica completa i en la qual es reculli tota la informació sobre les actuacions clíniques i actes mèdics i sanitaris que se li han practicat.

La història clínica ha de ser integrada i única, incorporant tota la informació que serà sempre veraç i actualitzada, incloent les dades d’identificació del malalt i de l’assistència.

El pacient té dret a accedir a la documentació de la seva historia clínica, així com a obtenir una còpia de les dades que hi figuren o, en el seu cas, un informe detallat del contingut ometent, si és el cas, les apreciacions subjectives que el dentista ha fet sobre el pacient.

A la clínica dental li correspon regular el procediment per garantir-ne l’accés. El pacient té dret a conèixer aquest procediment.

El dret dels pacients en l’accés a la documentació de la seva història clínica mai no podrà ser en perjudici de tercers, ni del dret dels professionals que hagin intervingut en la seva elaboració. Aquests podran invocar la reserva de les seves observacions o apreciacions.

Aquest dret es pot exercir per representació, sempre que aquesta s’acrediti degudament. 

Consentiment informat

El consentiment informat és la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient, manifestada en ple ús de les seves facultats i després de rebre la informació adequada, perquè tingui lloc una actuació mèdica relativa a la seva salut.

El consentiment s’ha de donar per escrit en els casos d’intervencions dentals, procediments diagnòstics invasius i, en general, quan es duen a terme procediments que comporten riscos i molèsties previsibles pel pacient.

El dentista responsable del pacient és qui l’ha d’informar. Si el pacient manifesta expressament que no vol ser informat, cal respectar la seva voluntat però cal deixar constància documental d’aquesta voluntat. En aquest sentit, caldrà que signi, en tot cas, però dient que no vol ser informat.

Qui ha de donar el consentiment és el propi pacient, però l’hauran de donar els seus representants, familiars o persones vinculades:

  • Quan el pacient no tingui capacitat per comprendre la informació pel seu estat.
  • Quan el pacient estigui incapacitat legalment.
  • Quan el pacient menor d’edat no sigui capaç de comprendre l’abast de la actuació sobre la seva salut. Tot i això, cal escoltar la seva opinió si és major de 12 anys.

El consentiment informat ho és a un tractament i als possibles riscos i molèsties que comporta, cal deixar clar que no és en general un eximent de responsabilitat per part del professional dentista vers el pacient.

El document de consentiment informat serveix com a un mitjà de prova de què el dentista ha garantit al pacient el seu dret d’expressar l’autonomia de la seva voluntat personal i el dret de decisió sobre la seva salut bucodental. Per tant, no actuarà sense tenir aquest document signat pel pacient (o el seu representant) perquè no pot tractar cap pacient sense la seva autorització prèvia un cop informat sobre el seu tractament.

El document de consentiment informat sempre acomplirà amb l’exigència de deixar constància escrita de l’explicació que ha facilitat al pacient a fi i efecte que aquest emeti un consentiment vàlid en relació amb les decisions clíniques que se li apliquen.

Així doncs, té l’efecte jurídic de traslladar la responsabilitat al pacient i, per tant, determina l’obligació d’aquest d’haver de suportar els danys que se li derivin per l’aparició de qualsevol fet o circumstància assistencial previsible però inevitable lligada al seu tractament o a la intervenció. Cal el consentiment informat acreditant que el pacient és conscient de la possibilitat de què pot patir aquests danys.

El contingut del document de consentiment informat ha d’incorporar els riscos típics del tractament així com les molèsties i possibles efectes secundaris.

La informació ha d’ampliar-se al màxim quan la intervenció mèdica té una finalitat no curativa, o quan la relació entre els beneficis que esperen obtenir-se, i els riscos de la intervenció, són similars.

En la resta de situacions, els requeriments d’extensió i contingut de la informació es relativitzen proporcionalment a la necessitat clínica de la intervenció

Resulta imprescindible que tota la informació s’expressi i es redacti en un llenguatge  assequible per al pacient. L’ús de percentatges numèrics en l’expressió dels riscos pot ser no recomanable, perquè per a les persones no habituades a aquest llenguatge, la informació pot portar a confusió.

Cal incorporar el consentiment informat a la història clínica del pacient, sent recomanable que els dentistes adquireixin l’hàbit d’incloure també els comentaris i anotacions sobre les converses que tenen amb els seus pacients, ja que aquestes notes tenen valor de prova a efectes jurídics.

Consells per tal que el document de consentiment informat tingui tots els requeriments legal de validesa. 

Es poden descarregar els models penjats a la web del COEC i, un cop incorporats a  l’ordinador personal del dentista, adaptar-los a les característiques de la clínica dental i personalitzar-los per a cada un dels pacients. És millor no utilitzar impresos o fotocòpies.

Un cop individualitzat el text per a cada pacient i pel tractament a practicar és aconsellable complementar-ne el contingut a la vista de les dades de la història clínica corresponent.

El document de consentiment informat, en cap cas, podrà incloure clàusules d’exoneració de la responsabilitat del dentista.

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Share on LinkedIn
Cercador de Col·legiats
Cercador de Clíniques
Cercador de Societats Professionals
Àrea Privada Col·legial
Borsa de Treball
Clíniques i Material Odontològic: Compra, venda, lloguer i traspàs
Observatori de la Publicitat
Treballar a l'estranger - Guia DIP
Finestreta Única de Dentistes
Sol·licitud d'usuari RIDO